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心电图P波不见了,是“无可奈何花落去”,还是“乱入花丛看不见”?

心电读图 淋床医学 2023-11-22


心电图P波不见了,

是“无可奈何花落去”,还是“乱入花丛看不见”?

心电图是心内科医生判断疾病的重要工具,但是很多医生并没有吃透心电图。


究其原因,是我们在日常诊疗过程中只顾低头看病,没有总结归纳病例中学到的知识。不过没关系,整理总结了心电图的相关课程,从原理到分析思路,手把手带你读懂心电图。

 

今天,我们先从 P 波看起,看看心电图一个周期里最先出现的 P 波如果不见了,对应什么疾病。


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两句口诀概括 P 波消失特点

 

P 波反映由窦房结介导的心房激动,如果没有 P 波,说明此时激动很可能出现异常。那么 P 波消失,究竟是怎么回事呢?大体来说,有这样两种情况。

 

为了方便记忆,可以用下面两句诗概括:

第一种我们把它称作“无可奈何花落去”,在这种情况下,P 波完全消失,真的不见了。

另一种情况我们称为“乱入花丛看不见”,此时 P 波只是被藏起来了,它可能隐藏在 QRS 波或者 T 波中。

 

我们首先来看看 P 波真正消失有哪些情况:

 

  • 窦房结确实没有工作,同时也没有异位的兴奋点,那么P波就彻底没了。
  • 窦房结在工作,但是在窦房结向心房传导的过程中出现了“窦房传导阻滞”,信号不能传递下去。
  • 窦房结在工作,同时传导可以下传,不存在窦房传导阻滞。但是呢,心房肌出现了严重的异常,所以P波看不见了。

第一个 P 波消失的原因:窦性停搏
 
窦房结无活动最常见的原因是窦性停搏,如心电图(图1)所示,我们可以看到一些异搏心律,QRS 波是比较宽的,呈现左束支传导阻滞形态。在 R-R 间期寻找 P 波时,除了圈出的地方可能是 P 波外,其他的位置都无法看到 P 波存在。

这说明此时患者确实处于窦性停搏的状态,窦房结完全没有工作。在病态窦房结综合征的患者中容易出现这样的心电图表现。

图1 存在可疑 P 波的标注

第二个 P 波消失的原因:窦房传导阻滞
 
接下来看第二种,窦房传导阻滞。此时,可以分为两种:

第一种为二度 I 型窦房传导阻滞,也就是文氏现象。在这种情况下,PP 间期逐渐缩短,表现为心率逐渐加快,直至出现一个长的间歇,无 P 波出现,长 PP 时间 <2 倍间歇之前的 PP 时间间隔。

以下图为例,2 倍时间间隔为 740ms + 700ms = 1440ms,而长间隔时间为 1300ms,1300ms < 1440ms。

图2 文氏现象

第二种为二度 II 型窦房传导阻滞。在这种情况下,PP 间期恒定,直至出现一个长的间歇,长 PP 时间 = 2 倍间歇之前的 PP 时间间隔。
以下图为例,720ms+720ms=1440ms。

图3 二度 II 型窦房传导阻滞

而说到窦房传导阻滞,我们要注意,在三种窦房传导阻滞中,一度窦房传导阻滞在心电图上没有异常表现,三度窦房传导阻滞与窦性停搏难以鉴别,只有二度窦房传导阻滞能在心电图上体现出来。其中的原因是我们在心电图上没有办法直接看到窦房结的心电曲线。

第三个 P 波消失的原因:心房肌的异常
 
一、高钾血症

临床上常见且需要高度警惕的情况是发生高钾血症。高钾血症时,心房肌麻痹,不能对上位节律点发生应激,导致 P 波消失,只能见到一些畸形的 QRS 波,高尖的 T 波,RR 间期规整,QT 间期延长。
 
此时窦房结越过心房传导,我们称之为窦室传导。传导途径:窦性冲动→结间束→房室交界区→心室。
 
二、严重心房心肌

此类疾病近两年来受到的关注比较多。小界带大家一起看一个病例:

病例:女性,17 岁,心肌致密化不全,心房无活动,颈静脉 A 波缺失,超声多普勒显示只有 E 波,A 波缺失。
 
下图心电图显示无 P 波出现,动态心电图(holter)也进一步确认确实无 P 波出现。此时窦房结可能是正常,也可能是异常的。但因为心房出现问题,而无代表心房除极的 P 波存在。

图4 心肌病导致 P 波消失

第四个 P 波消失的原因:其他情况下心房无电活动

其他情况下可能出现无 P 波的疾病有如下几种:

  • 心肌淀粉样变;
  • Ebstein 瓣畸形;
  • Emery-Dreifuse 重症肌无力;
  • Kugelburg-Welander 综合征(四肢近端肌肉群萎缩和无力综合征)。

P 波藏匿可能的原因:
 
主要因异位心律而产生,此时 P 波消失可能为异位节律。此时出现 P' 波。那么,P' 波出现的位置与什么有关呢?

答案是 P’ 波主要与异位节律的起源部位及其激动心房、心室的先后顺序相关。
 
以下三个不同的激动部位和顺序会出现不同的 P' 波:

  • 心房下部(先激动心房):可见于窦性 P 波不同的 P' 波位于QRS波之前。
  • 房室交界区(心房心室同时激动):P' 波可以位于 QRS 波的前、中、后部。主要位于 QRS 中后部。
  • 心室(先激动心室):P' 波位于 QRS 波后。

图5 心脏激动顺序

逆行 P' 波的形态与什么有关?
 
逆行性P'波与逆转心房的途径有关,共有三种:

1. 中心性逆转:激动沿希浦系统、房室结双径路或间隔旁路逆转心房,心房由间隔开始向两侧心房传导激动,左右房同时激动。
此时P'波在心电图上的特征是 II、III、aVR 导联直立,V1 负正双向。
2. 右侧偏心性逆转:心室起搏或 AVRT 右侧旁路→先激动右房→再激动左房。
此时 I、aVL 导联直立,V1 导联 P' 波倒置。
3. 左侧偏心性逆转:心室起搏或 AVRT 左侧旁路→先激动左房→再激动右房。
此时 I、aVL 导联倒置,V1 导联 P' 波直立。
 
同时,小界和大家讲解一下 P' 波的应用。通过 P' 波,我们可以鉴别房室折返心动过速(AVRT)和房室结折返心动过速(AVNRT)。
 
判断 P’ 波的小窍门:
 
在下图中,我们可以看到,V1 导联上 QRS 波后面红色箭头标注的部分有异常的重叠波形,但是无法确定其性质,究竟是 P' 波还是不完全右室传导阻滞的 r' 波。在这种情况下,可以再回看 V5 导联。如果认为是 V1 导联上出现的是 r' 波,则在 V5 导联会出现 S 波,未见 S 波,说明此时是 P' 波而非 r’ 波。
 
图6 P' 波判断应用

AVNRT 各个 QRS 波之后均可见 P' 波,在 V1-V2 导联上 P' 波可能会被误认为 r' 波。

再来看看 AVRT 的情况,AVRT 时,P' 波若重叠于 T 波上则使之成为尖角状。T 波前支缓,后支陡,如果 T 波如下图所示,出现尖角,则说明此处 T 波融合了一个 P' 波。

图7 尖角状 T 波

小界的这个小诀窍可以帮助我们快速发现 T 波中隐藏的 P' 波。

总结一下:隐藏起来的 P' 波可能有下面四种情况:

  • 根本看不到,和 QRS 波融合在一起。

  • 位于 QRS 波终末部,称为假 s 波。

  • 位于 QRS 波前一点,称为假 p 波。

  • 房室心动过速时位于 T 波上,使 T 波出现切迹。


如何发现隐匿的 P' 波呢?
 
第一,要挨个查找导联,认真观看心电图,因为有时 P' 波只出现在部分导联。
第二,心律慢的时候 P' 波容易出现,所以做 Holter 是非常有必要的。
第三,要关注 T 波的变化,T 波异常很可能存在隐匿的 P' 波。
第四,特殊的导联放置方案,也可以帮助我们寻找 P' 波。

总结:寻找 P' 波的方法
 
特定导联:常选用 II、V1 长导联标记。
特殊记录:可以用 Lewis 导联,食管导联让 P' 波显示更清楚。
多导对照:有时 P' 波仅在一个导联显示清楚。
前后对比:对比发作前后
①QRS 波有无切迹或“结节”;
②ST 段有无突起;
③T 波形状、振幅有无改变。

不同心率:心率改变可使 P 波逐渐出现。


来源于医学界心血管频道



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